摂食障害について
まず、摂食障害は神経性無食欲症と神経性大食症があります。
いわゆる、拒食症、過食症です。
摂食障害は、移行していく病気です
それぞれ別の疾患というより、それぞれ移行する疾患と考えた方が良いです。
つまり、拒食から過食、過食から拒食へ容易に移行します。
拒食から過食へ移行するパターンが主です。
過食の方が圧倒的に多い傾向
以前は、拒食が疾患の中心でしたが、最近の傾向としては圧倒的に過食が多いです。
当医は、主に成人以降の摂食障害を診ておりますが、9割以上は過食です。
摂食障害は、その根っこの原因へのアプローチが大切です
そして、摂食障害は奥が深いです。過食症状という表面化している症状、病像は同じでも、その成り立ちに個々大きな違いがあります。
つまり、地上に出ているのは過食という大きな木ですが、地下に埋まっている根っこは人により様々です。
よって、表面上の症状（過食、拒食）に対する治療に加え、当然、根っこに対するアプローチも必要です。
元来、摂食障害の原因として、母子関係が中心でした。
実際、私も大学で学んだ時や、摂食障害を専門に診る前はそのような印象がありました。
拒食に関して、母子関係が原因の事が殆どです。
しかし、母子関係に起因しない摂食障害も非常に多いのです。
特に過食に関しては、母子関係のトラウマを抱えていないケースも非常に多いです。
摂食障害の分類
神経性無食欲症（拒食症）
14歳から18歳に起きやすい症状で、女性の発症率は男性の10～20倍です。
BMI（Body Mass Index）＝（体重kg）／（身長m）×2が17.5以下または標準体重から15％以下であればその可能性が高いです。
神経性無食欲症の方は、極度にやせた状態を理想的体型と錯覚し、低体重を維持するために食事を拒否します。
常に食べること・体重が頭から離れません
一方、食物に対しては関心が強く、いつも食物と体重のことを考えています。
米飯･麺類などの炭水化物は避け、おかずや菓子類の間食などを摂る例も多いのですが、吐くためにわざと、炭水化物を大量に摂る例もあります。
そして、摂った後に罪悪感に襲われ、自ら嘔吐したり下剤や利尿剤を飲み体重を減らそうとする人もいます。
周囲から見ると活発な人もいるので注意
食べていないからといって活動性が低下することはなく、むしろ活発でいる人も多く、周囲からも痩せているけど元気だから大丈夫だと思われてしまっている場合もあります。
これは、元気というより、活動量を増やすことで少しでも体重を落としたいという心理が働いています。
神経性大食症（過食症）
短期間に大量の食物を食べてしまい自らの意思で辞めることが出来ないという症状です。
神経性無食欲症（拒食症）の途中でこの症状が出現し、嘔吐や下剤･利尿剤の乱用をするという場合もあります。
自らの衝動を抑えることが出来ないベースが存在するため、時にリストカットなどの自傷、万引き、自殺しようとするなどの症状がみられることもあります。
摂食障害（拒食症）の身体症状
- 貧血
- 便秘
- 無月経
- 脳萎縮
- 徐脈
- 高コレステロール血症
- 脱毛
- うぶ毛の密生
摂食障害の原因
原因としては、ダイエットがきっかけ、職場・学校のストレス、対人関係のストレス、母･父子関係等さまざまなことがきっかけとなります。
摂食障害は「自分に厳しい人」がかかりやすい
また、この疾患の特徴として「自分が甘えているから？」「なかなか人に相談できない」「ただの大食い？」などの認識のもと、なかなか受診にまで至らない方が多くいます。
摂食障害は甘えから起こるものではなく、逆に、自分に厳しく自分を責めやすい人に多いといわれております。
そして、発症の原因はさまざまであり、特に何か嫌なこと等ストレスが無いにも関わらず、一日のルーティンとして過食行動が固定化してしまっているようなケースもあります。
本人も、頭ではわかっているがどうしても、過食行動が止まらないのです。
食べること・食べ物が頭から離れません
摂食障害でない人にはわからないと思いますが、一度摂食障害になってしまうと、「食べる・食べ物」という概念が常に意識の上に存在するようになります。
摂食障害になる前（摂食障害でない人）は、お腹がすいたり、何か食べたいものを見たり、美味しいにおいをかいだりして初めて、「食べる・食べ物」という概念が頭の意識の上に上がってきます。
つまり、認識します。
摂食障害の患者さんは、常に24時間「食べる・食べ物」とう概念が意識の上に存在し、「食べる・食べ物」とう概念と常に背中合わせの状態になってしまいます。
食事のことで苦しみを感じ、悩んでいる、その状態がすでに治療の対象となります。
過食症のタイプ
長年多くの症例を診てきている当医が考える摂食障害のパターンは、大まかに下記の3パターンに分けられます。
- ①：幼少期の母子関係が影響しているタイプ
- ②：カタルシス、癒し、嗜癖化しているタイプ
- ③：強迫症状として固定化したタイプ
これら3パターンもそれぞれ全く独立しているのではなく、それぞれがグラデーションのように影響しあっています。
①：幼少期の母子関係が影響しているタイプ
自分で決める自分の未成熟
これは、元来から言われているパターンで、子供の情緒信号を親が上手く受け止められない場合に生じます。
情緒信号が満たされないと母親との絶対的信頼関係が築けず自我の成熟が妨げられます。
そして、未成熟のまま年齢だけが成長し、自我が未成熟の状態であるにもかかわらず、独立を促される状態に陥ってしまいます。
その結果、「自分から見た自分」という自我が確立されていない為、「人から見た自分」が全てと感じてしまいます。
世間一般の価値観に依存してしまう
そしてこの時、痩せていることが美しいという世間一般の価値が全てとなってしまいます。
自分がこうなりたい、自分がこうあるべきだという自我が未成熟なため、自己評価を他者からの評価に依存してしまっているのです。
そして、自分を形成する形容詞が「痩せている」という唯一の価値観となってしまい、痩せに没頭します。
さらに厄介なことに、「自己同一性」の探求、「自分探し」の過程における「自己形成のモデル」を、芸能人やモデルなど投影してしまうのです。
モデルや芸能人はある意味、痩せていることが大きな評価の上でウエイトを占める職業です。
つまり、特殊な価値基準で優勝劣敗が決まる世界です。
その特殊な価値基準を、自分の中の絶対として取り込んでしまうのです。
もし、自我が成熟していれば、ダイエットを行うことがあっても、トータルで自分に不利、特にならないレベルまでは発展しません。
これが通常のダイエットと病的なダイエットの差です。
自我が形成されていれば、ダイエットをしていて、体重を落としすぎて身体的に不都合が起き、精神的も辛くなったらその時点でそれ以上のダイエットはストップします。
自分から見た自分にとって不都合、不利益を生じていると思えるからです。
「ま、こんなもんでいいかぁ」、「これ以上は、ダイエットきついわぁ」とある意味、自己受容をして痩せたい気持ちに落としどころを付けます。
しかし、自己が未成熟であると、自分がつらい、体が悲鳴をあげストップをかけているにもかかわらず、「自分から見た自分」より「人から見た自分」を優先します。
つまり、痩せれば痩せるだけ優れているのだという幻想に支配されてしまうのです。
自分でできることが「痩せること」
また、このケースでは、親に対する情緒信号が適切に受け止められないため、一番自分を向いてほしい親ですらコントロール出来ないという無力感に苦しみます。
その代り、痩せることはある意味自分だけの努力でコントロールできます。
この心理も、痩せに依存することにつながります。
唯一コントロールできること=痩せることに没頭します。悲しい成功体験ですよね。
②：カタルシス、癒し、嗜癖化しているタイプ
食べることがストレスからの逃避
これは、最近の傾向ですが、①のような母子関係のトラウマというよりは、ストレスにさらされた精神を癒す手段として過食に陥るタイプです。
対人関係や仕事のストレス、理不尽な社会で傷ついた心を癒す手段として、食べることは決して絶対なる悪ではありません。
皆さんもご経験があると思いますが、嫌な事がった時にやけ食いしますよね。
食べることで得られる生理的・精神的満足感は、疲れた精神をリラックスし、食べている間は嫌な事から一過性ではあるも退却できます。
つまり、受け止めがたい外界（社会、対人関係、生活状況など）から逃避するツールとなっています。
癒しのはずの食事にもストレスを感じてしまう
しかしやはり、たくさん食べる＝太ることへの恐怖から、その癒しに対してもストレスを感じます。
悪循環の形成です。
癒されたい・退却したいために行っている過食が、過食をしてしまったという自責、太ってしまうという恐怖により、本来は癒しであったはずの食べる行為そのものがストレスとなってしまうのです。
そして、可食が様々な癒しのツールの一つであればまだ救いなのですが（食べること以外に、信頼している人に愚痴る、運動する、マッサージに行く、カラオケに行く等）、過食が唯一の癒しとなってしまった場合、食べることは自然さを失い、病的な過食行為となってしまいます。
食べることが自然さを失ってしまう
つまり、癒しとしてのツールと化した「食べる事」は、自然ではなくなります。
本来の、空腹だから食べる、満腹だからやめるという考えや、空腹感、満腹感といった自然な感覚を見失い、食欲の自動調整機能が失調します。
そうとはわかっていても、一度手に入れた、一番短絡的でどんな状況でも行える「過食」という癒し・退却手段を手放すことは容易でないです。
この状態は、精神依存といわれます。
ましてや、ストレスを抱えて追い込まれている時などなおさらです。
余裕がないから、一番短絡的に安易に利用可能である、「食べる事」へ流れるのです。
③：強迫症状として固定化したタイプ
これは、もうストレスがない状況でも、一日の習慣としてやってしまうものです。
本人も特にストレスがあるからやってしまう、受け入れがたい現実から逃れたいなど大義名分がないにも関わらずやってしまうタイプです。
いわゆる「わかっちゃいるけどやめられない」です。
多くの場合は、②が慢性化した結果生じることが多いです。
ここまでくると、脳内のセロトニンの機能異常をきたしているので、強迫神経症（ばかばかしいとわかっちゃいるけどやめられない）としての過食行為に変化しています。
常に食事のことが頭から離れず（食に対する強迫性）、とりあえず過食をしてしまうということになってしまいます。
勿論、①から生じた過食が②に移行し、遷延化し③となる場合も多いです。よって、それぞれ抱えている病理はオーバーラップ（同時に発症）します。
食に対する自然な感覚の消失
そして、①、②、③に共通した病理として「食に対する自然な感覚の消失」があります。
①のように拒食を続けたり、②のように癒しとして過食を続けると、空腹感や満腹感といった自然な感覚が失われ、食欲の自動調整機能が壊れてしまいます。
摂食調節の自然で自律的な感覚の不在を埋めるのは、過食衝動に対する恐怖と、意思の力による食欲の抑制です。
この時点で、食に対する強迫性が始まってきます。
つまり、食に対して自然体でいられなくなってきて、常に食が意識の上に上がってくるようになります。
患者さんは皆さん口をそろえて、食べることが頭から離れなくなったといいます。
食事に関心が集中し、思考が狭くなり、拘りが強くなる。
そして、自己身体イメージの拘りが病的レベルとなり、歪曲して、肥満に対する不安が心を支配するようになります。
恐怖症、強迫症状が出来上がってきます。
身体も心も不健康に
この状態が続くと、電解質異常、糖代謝異常、ホルモン異常などの身体的不調も加わり、身体的にも精神的にも不健康となります。
そして、過食も習慣化し、精神依存を形成します。
こうなると、過食の中断は強い焦燥感や不安感など精神症状を生じ、身体的には生理的渇望を惹起するようになり、自分でコントロールすることが出来なくなって遷延化してしまいます。
これが、実際当医が日ごろ接している摂食障害です。
摂食障害の治療
薬物療法、環境調整、行動療法、認知療法、対人関係療法など、そのケースに合わせて必要であればすべての治療法を組み合わせて行います。
その疾病形成の原因が様々であるので、その治療法もケースによって様々です。
また、治療の段階に合わせて、その都度適切な治療法を選択していきます。
なぜ過食してしまうのか、根っこを探しましょう
まず最初に、患者さんの過食がどの根っこから来ているかを理解することが重要です。
目に見える、表在化しているものが過食であっても上記のように根が違うので、その根に沿って治療を行わなければ意味がありません。
過食症だからこの治療ね、など短絡的に進められるものではありません。
土の下に隠れている根っこを理解することが摂食障害治療で最も大切です。
①の根っこが深い人であれば、可能な限り母子関係のトラウマの修正を図ります。
もう一度お母さんと子供といった関係をやり直してもらうことも効果的です。
ストレスカタルシス（癒し）としての要素が中心な人であれば、環境調整をしてあげたり、受け入れ難い状況から退却方法として過食をしているのであれば、問題解決アプローチを行いつつ（受け入れがたい状況を解決しつつ）、過食以外の癒しを一緒に探すなどです。
過食を急にやめるのは危険（逃げ場が突然なくなる）ですので、過食よりもう少し適切な癒し、対処行動を模索します。
強迫症状が強かったり、二次的な抑うつなど見られれば、薬物療法も併用します。
必要な手段はすべて行うということです。
命にかかわる場合には入院も
また、拒食が著しく、身体的に命の危機に係るほどの低栄養状態になった場合は、本人が拒否しようが入院治療を選択します。
本人が食べることを拒否するため、経管栄養や高カロリー中心静脈栄養など内科的治療を優先します。
そうしないと、低栄養で生命維持に係るだけではなく、思考力が低下しているため認知の修正すらできないからです。
確かに他の疾患と比べれば、長期化することがありますが、根気よく前を向きながら治療を継続することで改善していきます。
併存疾患
次に、摂食障害で問題になるのが、併存疾患です。
うつ病
精神面では、ダントツで抑うつです。
元来、摂食障害は自己否定（自分がないため、自分に自信が持てない）が強いため抑うつになる傾向が高いです。
これは、摂食障害になった結果、抑うつになることが殆どですが、非定型うつ病という、特殊なうつ病では、うつ病の症状としての過食があります。
この辺の見極めは専門医がすべきところでしょう。
不安障害
また、精神面では不安障害も併発することが多いです。
他で大きな問題になるのは、アルコールです。
摂食障害にアルコール乱用・依存症が併存すると治療が非常に難航します。
当医が日常経験する事例で、摂食障害の併存症として、アルコールが絡む事例が一番厄介であると経験しています。
低カリウム血症
身体面では、下剤の乱用や自己誘発性嘔吐の結果生じる、低カリウム血症があります。
これは、心拍に影響するため最悪心臓が止まり死に至ることもあります。あとは血糖異常も大切です。
他には、徐脈、低体温、低血圧、貧血を生じます。
虫歯、逆流性食道炎
嘔吐により、胃酸で歯が解けて虫歯になりやすくなったり、食道が胃酸で荒れ逆流性食道炎などになることもあります。
低アルブミン血症
また、低栄養によりホルモンバランスが崩れ、無月経、月経不順などを起こします。
甲状腺機能低下も生じ、疲れやすかったりします。
低アルブミン血症も生じ、そのためむくみが生じます。
そして、このむくみ（体内の水分貯留）を体重が増えてしまった、太ってしまったと勘違いしもっと痩せようとしてしまいます。
しかし、さらにアルブミンが下がるため、数値上の体重は減らず焦ります。
むくみと太ることは異なるのですがそれがわかっていないのです。
免疫の低下、便秘
免疫の低下もきたします。
消化器系の低下の為、頑固な便秘も生じることがあります。
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